人流术后“不干净”的原因和对策

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　　一、发生原因：人流手术后“不干净”是由于术后宫腔内有妊娠物残留、出血引起的症状，是吸宫不全造成的不完全流产。国内报道其发生率为1.48‰。一般在吸宫术后,出血量少,持续3～5 天。若吸宫后发生阴道流血时间长,持续10 天以上者,应作B 超以确定宫腔内是否有残留物，以确诊人流不全。根据本院对人流不全的研究提示，人流不全最容易发生的高危人群是多次人流尤其是近期重复人流、人流时的胚囊过小或过大。

　　1、手术者技术不熟练，不能掌握吸刮干净的征象;

　　2、术时负压过低、吸管太细或橡皮管太软;

　　3、术后未认真检查吸出物是否完整、是否符合妊娠月份;

　　4、妊娠合并子宫肌瘤、子宫畸形等造成宫腔形态异常;

　　5、受术者有多次宫腔手术史。

　　二、技术性限制：

　　近几年开展的超声可视(或监视下)人流手术等，极大的提高了手术安全性，但仍然无法完全避免人流不全。

　　1、超声监视下的吸宫术

　　1)、术中超声分辨率有限，虽能指引术者清除大块妊娠物，但对于微小残留物(直径1-5 mm)却无能为力。这些残留物因有少量生长能力，或被包裹在血块中随之机化，术后体积可以增大，被B超发现。

　　2)、刮宫时，妊娠物被展平，贴于宫壁，B超下看似被清除，但术后又重新恢复原状，而被B超发现。

　　3)、少数患者因出血量多，残留物结合紧密，无法被清除，以至遗留至术后。

　　2、宫腔镜下吸宫术

　　1)、操作复杂;

　　2)、要有专门的医生;

　　3)、有宫腔镜手术的风险;

　　4)、术中依靠机械膨宫，镜面易被血粘液沾上 成像不清;

　　5)、吸管内径受限;

　　三、诊断：

　　人流术后阴道出血时间长达15天以上，采用一般对症治疗方法无效时，应考虑为吸宫不全。盆腔检查时发现子宫颈口松，有血自宫腔内流出;子宫大于正常而且较软;尿妊娠试验可以为阳性;B超提示子宫腔内有残留物。刮出物同样应送病理检查。

　　四、处理：

　　1、 再次刮宫术

　　对于人工流产术后残留传统的治疗方法就是再次刮宫，但因组织机化，紧贴宫壁，给手术造成一定的困难，临床上常常会多次清宫。再次手术也令患者对手术存在恐惧心理，给患者带来了痛苦，同时增加了子宫内膜的创伤导致官腔或宫颈粘连，影响月经甚至生育等一系列术后并发症的可能性。宫腔镜技术的开展虽然为残留的诊治提供了新的方法，但也存在相应的严重并发症风险。人工流产后宫腔内残留，常有较长时间阴道出血，使病人心情紧张，且出血时间过长还会诱发子宫内膜炎，若再次直接宫腔操作更易发生子宫穿孔，宫腔感染，粘连等并发症。另外。产后近期、哺乳期、剖宫产后近期妊娠、有近期或多次人工流产史、子宫极度倾屈、生殖道畸形、有子宫穿孔史等都是再次刮宫术的危险因素。

　　所以再次刮宫术益处是快速见效，弊处是再次经历手术风险、有加重内膜损伤的可能性。

　　2、 药物保守治疗

　　1)、国内外均有用前列腺制剂的报道，如米索 600ug 或卡孕栓0.5 mg 有效率80%以上。

　　2)、单孕激素治疗 安宫黄体酮能迅速修复子宫内膜，大剂量服用后突然停药，导致子宫内膜撤退性出血，宫腔内残留的蜕膜组织随子宫内膜一并剥脱排出，起到药物性刮宫的作用。

　　3)、雌孕激素序贯治疗 模拟正常月经周期，用药疗程14～16天，乙烯雌酚1mg，每日一次;服乙烯雌酚的后12 天加安宫黄体酮12mg，每日一次，停药后等待子宫内膜的撤退性出血。口服雌激素可使子宫内膜迅速修复，出血停止，利于与残留物粘连处子宫基底膜增生修复。残留物与子宫壁分离，同时雌激素使子宫收缩力增强，使子宫口松弛。口服孕激素使增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后由于雌孕激素迅速撤退，模拟正常月经，子宫内膜完整剥脱，残留物随之排出，这在临床上称为药物刮宫。人工流产术后及时使用人工周期疗法， 一定程度上降低了流产后月经异常、宫腔粘连和继发闭经的可能性，减少了人工流产远期并发症发生的可能性。

　　4)、米非司酮片 为孕激素受体拮抗剂，可促使绒毛及蜕膜组织变性坏死;可减低清宫手术难度并缩短手术时间。但其不利于子宫内膜的修复， 临床出血时间长易并发感染等。对于与宫腔致密粘连的机化组织，单用米非司酮作用不令人满意。

　　值得注意的是药物保守治疗期间要动态随访血ß-HCG，如进行性下降是治疗有效的重要指标。

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